Bugün Türkiye’de her 5 çocuktan biri idrar problemi yaşıyor. Yatak ıslatma bunlardan biri ve bunun sonucunda özgüvensizlik, okul başarısında düşme gibi problemlerle karşılaşılıyor.
Nedenleri arasında anatomik, nörolojik, psikolojik problemlerden, böbrek reflüsü ve böbrek kanallarında darlığa kadar uzanan geniş yelpazede problemler yer alabiliyor.
İdrar problemlerine her yaş grubunda rastlansa da en sık okul öncesi ve okul dönemindeki çocuklarda görülüyor.
Gece alt ıslatma 5 yaşında yüzde 15 oranında görülürken, okul döneminde her 10 çocuktan birinde görülüyor.
Sağlık Bakanlığı yetkilileri, ülkemizde doğan her çocuğun, doğumdan sonra ilk yıl içinde 9 kez, 6 yaşına dek 17 defa ve bundan sonrada okul çağı boyunca yılda bir kez izlendiğini belirtiyor.
İdrar problemi yaşayan çocuklara ailenin desteği çok önemli. Çünkü idrar kaçıran bir çocuğun sosyal yaşamı zaten olumsuz etkilenir ve aile desteği olmazsa durum daha da kötüleşebilir.
Independent Türkçe’den Esra Öz, konu hakkında Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi’nden Çocuk Nefrolojisi Uzmanı Prof. Dr. İlmay Bilge, Biruni Üniversitesi Tıp Fakültesi’nden Çocuk Ürolojisi Uzmanı Prof. Dr. Selçuk Sılay, Hacettepe Üniversitesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Fakültesi Temel Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı’ndan Prof. Dr. Türkan Akbayrak ve Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk ve Ergen Psikiyatri Anabilim Dalı’ndan Doç. Dr. Serhat Nasıroğlu ile konuştu.
“Doğru tanı” ve “abartılmış tanı” ayrımı çok önemli
“Çocuklarda görülen idrar kaçırma sorunları altta yatan olası bir hastalığın ilk belirtisi olabilir” diyen Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi’nden Çocuk Nefrolojisi Uzmanı Prof. Dr. İlmay Bilge, “Kapsamlı bir değerlendirme ve doğru tedavi yaklaşımı ‘doğru tanı’ ve ‘abartılmış tanı’ ayrımında çok önemli. Eğer çocuğun gündüz idrar kaçırması, aniden sıkışarak tuvalete gitmesi ya da tuvalete yetişemeden idrarını kaçırması, kesik kesik işemesi, işerken ıkınması, devamlı kabızlık gibi yakınmaları ile birlikte gece idrar kaçırması var ise ayrıntılı nefrolojik ve ürolojik inceleme gerekir” şeklinde konuştu.
Ayrıca, 5 yaşından büyük bir çocukta en az 6 aylık bir kuru dönem olur. Birden ortaya çıkan alt ıslatma sorunun da bu çocuklarda psikolojik ve organik faktörlerin olabileceği göz önüne alınarak dikkatli bir değerlendirme yapılması gerekiyor.
Gece altını ıslatmanın altında yatan nedenlerden birinin uyanma bozukluğu olduğunu kaydeden Prof. Dr. Bilge, “Bu çocuklar normal koşullarda da uyandırılamazlar ve genelde ailelerin, ‘Yanında top patlasa uyanmaz’ diye tanımladıkları çocuklardır. Uykuda mesane doluluğunu algılayamazlar ya da algıladıkları halde uyanamazlar. Bu durumda çocuğun mesane boşaltımını gündüz olduğu gibi erteleyebilmesi zordur. Ancak çocuğun gelişimiyle birlikte zamanla ortadan kalkar. Gece idrar kaçıran çocuklarda uykudaki fonksiyonel mesane kapasitesinde bir azalma veya mesanenin gece aşırı aktivitesi söz konusu olabilir. Bu çocuklarda gündüz de benzer bir durum söz konusu olabilir, ancak uyku faktörü devreye girdiği zaman altını ıslatma ortaya çıkar. Altını ıslatan çocukların bir kısmında gece idrar miktarı olması gerekenden daha fazladır. Gece uyku öncesi alınan sıvı miktarının fazla olması ya da idrar miktarını azaltan bir hormonun salınımındaki eksiklik olabilir” şeklinde bilgi verdi.
“Gündüz idrar problemleri, okul çağındaki her 4-5 çocuktan birisinde görülüyor”
“Farklı toplumlarda yapılan çalışmalarda 5 yaşındaki 10 çocuktan 2’sinde alt ıslatma tespit edilirken, ülkemizde ise yaklaşık 1 milyon çocukta gece alt ıslatma olduğu düşünülüyor” bilgisini veren Biruni Üniversitesi Tıp Fakültesi’nden Çocuk Ürolojisi Uzmanı Prof. Dr. Selçuk Sılay, “Daha sık rastlanan gündüz idrar problemleri ise, okul çağındaki her 4-5 çocuktan birisinde görülüyor” dedi.
İşeme problemlerinin, gündüz altını ıslatma, aniden idrara sıkışma, sık idrara gitme, yetişemeden damla damla kaçırma veya idrar tutma manevraları olduğunu kaydeden Prof. Dr. Sılay, “İdrar tutma manevrası annelerin çok iyi bildiği, çocuğun tuvalete gitmemek için bacaklarını çapraz yapması, çömelmesi ya da eliyle cinsel organını sıkıştırarak tuvalete gitmekten kaçınması durumlarıdır. Bu hareketler 5-6 yaşlarından sonra görülmemesi gereken durumlar ve işeme bozukluğu olarak değerlendiriliyor” uyarısında bulundu.
“Özellikle pandeminin başladığı dönemlerde gece alt ıslatma probleminin arttığı ve tedaviye direncin de uzadığı yönünde bir izlenimimiz oldu” diyen Sılay, “Bunun sebebi olarak çocukların okula gitmemesi, gece geç yatmaları ve uyku alışkanlıklarının değişmesi ile birlikte hastalığa bağlı ölüm korkusu olabileceğini de speküle edebiliriz” şeklinde konuştu.
“Teşhisinde detaylı bir tetkik çoğunlukla gerekmez”
Sılay, “Teşhisinde detaylı bir tetkik çoğunlukla gerekmez. Çocukların hikaye ve fizik muayenesi sonrasında, çoğunda basit bir idrar tahlili yeterli oluyor. Ancak anatomik problemi olan ve birinci basamak tedaviye yanıt vermeyen çocuklarda ultrasonografi ve diğer radyolojik bazı tetkikler gerekebilir” bilgisini paylaştı.
“5 yaşından büyük çocuklarda gece altını ıslatmanın altta yatan bir genetik temeli var”
Beş yaşından büyük çocuklarda gece altını ıslatmanın altta yatan bir genetik temeli olduğunu söyleyen Prof. Dr. İlmay Bilge, “Bu çocukların birinci veya ikinci derece akrabalarında çoğunlukla çocukluk döneminde gece altını ıslatma öyküsü olur. Anne ve babadan birisinde altını ıslatma öyküsü varsa çocukta yüzde 44, ikisinde birden varsa yüzde 77 oranında altını ıslatma sorunu yaşanır. Genel olarak psikolojik olayların sık görülen birincil gece altını ıslatma sorununa yol açmadığı gerçeği bu çocukların büyük çoğunluğunda bir ruhsal sorun aramaya gerek olmadığını ortaya koyuyor” ifadelerini kullandı.
Prof. Dr. Bilge, “Gece altını ıslatan çocukların yüzde 3’ünde böbrek ve idrar yollarına ait doğuştan bozukluklar, böbrek hastalıkları, gizli bel kemikleri açıklıkları (spina bifida), diyabet, epilepsi, parazitler ve besin alerjileri gibi sorunlar saptanabiliyor” dedi.
“İşeme bozukluklarını değerlendirirken öncelikle durumun tipi ve ağırlığını belirlemek gerekir”
Bir çocukta gece altını ıslatma kuru olduğu 6 aylık bir dönemden sonra ani olarak başladıysa ailelerin şu durumlar yaşandığında uzmana gitmesi gerekiyor:
Gündüz de altını ıslatıyorsa, kabızlık ya kaka kaçırma da mevcutsa, ağrılı idrar yapıyorsa, gündüz çok sık tuvalete gidiyorsa, sıkışarak tuvalete koşuyor ya da son dakikada gidiyor ve hatta yolda idrar kaçırıyorsa.
Gece altını ıslatma sıklığı haftada ikiden fazla ve gecede birden fazla ve altını ıslatma çocuğun özgüvenini etkiliyor, ikincil psikolojik sorunlar yaratıyorsa acilen bu konuda uzman bir hekime başvurulmalı ve değerlendirme yapılmalı.
Gece altını ıslatma 3 ay boyunca haftada 2 defadan daha sık ve gündüz uyanık iken, bulguları olan çocuklar mutlaka tedavi edilmeli.
Genellikle işeme bozukluklarını değerlendirirken öncelikle durumun tipi ve ağırlığını belirlemek gerektiğini söyleyen Prof. Dr. Bilge, “Normal çocuklarda işeme bozukluğu düşündüren bulgular; ürolojik, nörolojik (gizli), barsak ilişkili bulgular olarak gruplandırılır. Genel olarak tüm işeme bozukluklarında tedavinin amacı; olası idrar yolu enfeksiyonu ve böbrek hasarı riskini azaltmak, çocuğun kuru kalmasını yani işemenin yeterli kontrolünü (kontinans) sağlamak, sosyal ve psikolojik anlamda gelişebilecek sorunları önlemek” şeklinde bilgi verdi.
“Doğru bir şekilde teşhis edilmezse ilerleyen yıllarda böbrek yetmezliği dahi görülebilir”
“Doğru bir şekilde teşhis edilmezse ve altta yatan böbrek reflüsü veya nörojen mesane gibi ciddi bir hastalık varsa durum kötüye gider” şeklinde uyarıda bulunan Prof. Dr. Selçuk Sılay, bu çocuklarda ilerleyen yıllarda tekrarlayan enfeksiyonlar ve böbrek yetmezliği dahi görülebildiğini söyledi.
“Çocuğun eğer gündüz bir yakınması ve başka bir hastalığı yok ise durum kendiliğinden düzelir”
Gündüz idrar kaçırma sorunu olan çocuklarda ilaç ve ilaç dışı tedavi planlaması uzman hekimler tarafından spesifik değerlendirmeler ile sorunun tipi belirlenerek yapılır.
Prof. Dr. Bilge, ailelere tedavi konusunda şu konuda uyardı:
“Yalnızca gece altını ıslatan çocukların tedavisi konusunda ise bilinmesi gereken en önemli nokta, çocuğun eğer gündüz bir yakınması ve başka bir hastalığı yok ise durum kendiliğinden düzelir. Ancak bu durumun ne zaman düzeleceği konusunda kesin bir yaş sınırı konamadığı için çoğunlukla 7-8 yaşından itibaren bir tedavi planlaması gerekli olur. Ayrıca çocuğa ve aileye sıkıntı vermesi, çocuğun öz güvenini azaltabilmesi, sonuçta başka davranış ve duygulanım sorunlarını doğurabilmesi nedeni ile tedavi önerilmesi gerekir. Tedaviye başlamadan önce gece altını ıslatma konusunda uzman ve tecrübeli bir hekim tarafından çocuğun detaylı fiziksel muayenesi yapılmalı, idrar kaçırmaya yol açabilecek diğer tüm nedenler gözden geçirilmeli.”
Gece altını ıslatan çocuklarda ilk tedavi seçeneği “davranış değiştirme” yaklaşımı. Davranışsal tedavide ailenin sorunun ne olup ne olmadığını anlaması, destekleyici ve motive edici bir yaklaşımda bulunması koşul.
Tedavi edilebilir bir rahatsızlık
Öncelikle bu durum tedavi edilebilir bir rahatsızlık. Altta yatan böbrek reflüsü, nörojen mesane gibi ciddi bir hastalığı olan çocuklarda ise, o hastalığa özel ürodinami, MR gibi ileri tetkikler ve hatta gerekirse bazı ameliyatlar yapılabiliyor.
Ancak bazı çocukların idrar problemlerinin sebebi mesanenin gelişimindeki gecikme olabiliyor. Bu durum da üroterapi ve bazı ilaç tedavileri ile kolaylıkla çözülebilir.
Gece yatmadan 2 saat önce sıvı alımı yani su, çay, meşrubat, meyve suyu gibi içecekler kısıtlanır. Uyku öncesinde ve uyuduktan 2 saat sonra tuvalete gitmesi sağlanır.
Bu çocuklarda akşam yemeğinde tuzlu gıda tüketimi engellenmeli, günlük yeterli sıvı alımı gün içi saatlere yayılmalı.
Çocuğun gün boyunca 2-3 saatte bir tuvalete gitmesi, okulda bir teneffüs gitmiyorsa diğer teneffüs gitmesi sağlanmalı.
Altını ıslatan çocuklarda takvim tutarak kuru günleri “ödüllendirme” yöntemi de davranış değiştirme tedavisinin bir parçası.
İlaç tedavilerinde kullanım takibi önemli
Günümüzde en sık kullanılanın antidiüretik hormon analoğu olan bir ilaç olduğunu söyleyen Bilge, “Bu ilacın kullanımındaki amacımız eksik olan antidiüretik hormonun yerine konması, böylece gece idrara çıkmanın azaltılması. Bu tedavinin en büyük avantajı ilk dozdan itibaren etkinliğin başlaması ve kullanımının kolay olması. Etkinliği yaklaşık yüzde 50 civarında oluyor. Gece yatmadan 1 saat önce alınması gereken ve dil altında eriyen bu ilacın en önemli dezavantajı ise, ilacın bırakılmasını takiben şikayetin tekrar ortaya çıkabilmesi. Kullanılan dozu kademeli olarak azaltarak birkaç ay içinde tedavi genellikle sonlandırılır. İlaç kesiminden sonra hastaların yarısında aynı sorun tekrarlayabilir” şeklinde konuştu.
“Yeni ilaçların faz 3 çalışmaları tamamlandı”
Bu hastalığın tedavisinde kullanılan ilaç sayısının sınırlı olduğuna dikkat çeken Sılay, sözlerini şöyle sürdürdü:
“Özellikle son birkaç yılda bu konuda hem etkinliği yüksek hem de yan etkisi daha az olan yeni ilaçların faz 3 çalışmaları tamamlandı. Tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de bu yeni ilaçların reçete edilebilmesi yakında mümkün olacak. Ayrıca yine son dönemde ilaçsız bir tedavi yöntemi olan pelvik taban kaslarının ‘biofeedback’ ile eğitilmesi ve sorunun kalıcı olarak çözülmesi ile ilgili pek çok yeni araştırma mevcut.”
“Biofeedback yönteminde her hasta kendine özel değerlendirilip ona göre tedavi edilmeli”
Biofeedback olarak bilinen yöntemin biyolojik sinyallerin görsel, işitsel sinyallere dönüştürülerek, kişinin kontrol edebilme yeteneğini geliştirmek olduğunu söyleyen Hacettepe Üniversitesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Fakültesi, Temel Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı’ndan Prof. Dr. Türkan Akbayrak, “Biofeedback yönteminin işe yaraması için, çocuğun biyolojik sinyali çıkartabilecek kapasitede olması gerekiyor. Kasları çok zayıf olan bir çocuğa elektrik simülasyonu gibi farklı yöntemlerin de kullanılması gerekir. Önce çocuk değerlendirilmeli, tanıya göre destekleyici tedavinin başarısı değişiyor. Kasların kontrolünü geliştirmek amacıyla kullanılıyor. Kaslar çok fazla kasılı ya da çok gevşekse ona göre farklı şekilde uygulanıyor. İlave tedavi yaklaşımları ekleniyor, mesane eğitimi, elektriksel uyarım gibi. Kası güçlendirmek için kullanılan biofeedback uygulamaları çok daha başarılı olabiliyor. Burada dikkat edilmesi gereken nokta, her zaman eşlik eden sorun pelvik taban kaslarının zayıflığı olmayabilir. Bazen sinir hasarının düzeyine bağlı olarak kontrolsüz kas kasılmaları olabilir. Çocuk idrarı boşaltmada sorun yaşayabilir, idrara sıkışma hissi olmayabilir. Bu gibi durumlarda tedavinin başarı oranı değişiyor. İdrar kaçırmanın çok fazla nedeni var” şeklinde bilgi verdi.
Başka bir tedavide de alarm cihazı kullanıldığını kaydeden Prof. Dr. Bilge de, “İç çamaşırı veya çarşafın üzerine konan cihaz ilk ıslanma sırasında alarm verir. Alarm cihazına uyum sağlayabilen çocuklarda en önemli avantaj tedaviye yanıtın kalıcılığı. Bu yöntemde ilaç tedavisine oranla yanıt daha geç ortaya çıkar, ancak tedavi bırakıldıktan sonra alt ıslatma sorununun yineleme olasılığı çok daha düşük. En önemli dezavantaj ise uyumun zorluğu oluyor. Alarm çaldığında çocuk dışındaki tüm ev halkının uyanması da ayrı ve önemli bir sorun” dedi.
“Çocuk ve ergenlerde kaka ve idrar ile ilgili sorunlar ruh sağlığı açısından oldukça önemli”
İdrar sorunları ile ruh sağlığı arasında çok kuvvetli bir bağlantı olduğunu söyleyen Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk ve Ergen Psikiyatri Anabilim Dalı’ndan Doç. Dr. Serhat Nasıroğlu, şunları söyledi:
“İdrar kaçırmanın fiziksel sebepleri olabilir ancak uzun yıllardır biliyoruz ki çocuk ve ergenlerde kaka ve idrar ile ilgili sorunlar ruh sağlığı açısından oldukça önemli ve görüşmelerde muhakkak sorulmalı. Yapılan bilimsel çalışmalara göre, idrar kaçırma sorunlarına yaklaşık yüzde 20-40 dikkat eksikliği, hiperaktivite bozukluğu, karşıt olma karşıt gelme bozukluğu, depresyon ve diğer ruhsal sorunlar eşlik edebiliyor.”
“Ne kendinizi ne çocuğu suçlamayın”
Ailenin çocuğu suçlamamasının önemine dikkat çeken Nasıroğlu, “Çocuğa kızmak, azarlamak, alay etmek, utandırmak gibi davranışlar çocuğun ruhsal sorunlarını artırabilir ve asla yapılmamalı. Aileler ayrıca kendilerini de suçlamamalılar. Kötü tutumlara ek olarak ayrıcalıkların alınması veya ailenin ekonomik gücüne göre karşılayamayacağı hediyelerin sözünü vermesi de uygun değil. Sorunu dışsallaştırmak ise, en uygun yöntemlerden biri; ‘Bu senin suçun değil idrar yolların bunu henüz öğrenememiş gel birlikte ona öğretelim’ demekle başlanabilir” dedi.
Çocuğa ve aileye yönelik eğitimlerden sonra uygun olan diğer yöntemlere geçilebileceğini söyleyen Nasıroğlu, uzun eğitimlerin gerektiği bu yöntemler arasında, ödül sistemleri, kendini izleme, bulut güneş çizelgesi, gece uyandırma, alarm cihazı, tutma kontrol eğitimleri, Kegel akış kesme egzersizleri, uyandırma programı, uyandırmanın ertelenmesi ve görsel sıralama, kuru yatak eğitimleri olduğunu belirtiyor.
Aileler nelere dikkat etmeli?
Hekimlerin çocuklarına önerdikleri davranış değişikliklerinin yakın takipçisi olmalılar.
Bu öneriler şöyle sıralanabilir:
Çocuklar 2 saatte bir çişi olsa da olmasa da tuvalete gitmelidir. Buna aralıklı işeme denilir.
Yeme içme alışkanlıkları düzenlenmeli. Sıcak-soğuk çay, kahve, kola, gazoz gibi kafeinli ve asitli ve mesaneyi uyaran içecekler tüketilmemeli. Bu içecekler mesanede istemsiz kasılmalara yol açabilir. Bunların yerine; su, meyve suyu, süt, ayran ve limonata tercih edilmeli.
Gece yatmadan önce mutlaka çişini yapıp öyle yatırılmalı.
Yatmadan önce son 1 saat hiçbir şey yiyip içilmemeli.
Çocuk tuvalete oturduğunda mutlaka ayaklarının yere değmesi gerekir. Ayaklarının altına basamak konulmalı. Bu pozisyon mesane ve barsağın tam boşaltılabilmesi için önemli.
Eğer bir çocuk kakasını 2-3 günde bir yapıyorsa bu bir kabızlık göstergesi. Kabızlık mutlaka tedavi edilmeli.
KAYNAK: INDEPENDENT TÜRKÇE – ESRA ÖZ
